大数据赋能检察监督 守护医保基金“钱袋子”

　　分析研判，揪出医保基金流失“病因”

　　2023年3月，枣阳市检察院通过数据模型提供的线索中发现在一起机动车交通事故责任纠纷案中，法院认定交通肇事者应当承担的赔偿数额时将医保先行支付的医疗费予以扣除，没有法定事由减轻交通肇事者的赔偿责任，责任认定错误，该院向枣阳市法院提出再审检察建议。2023年9月，枣阳市法院裁定再审。

　　“医保基金先行支付一般多涉及人身损害赔偿侵权类纠纷的案件。法院在审理该类案件时可能存在责任认定错误会不会还存在其他问题造成医保基金流失?”枣阳市检察院党组成员、副检察长方立中在线索分析研判会上提出不能局限于就案办案，结合数据模型梳理出的线索实行项目化管理，进一步分析研判线索的特征和规律，确定调查核实方向。

　　2023年4月，该院第四检察部检察官多次到法院调取诉讼卷宗，仔细查阅该类案件中医保报销数据及法院裁判情况。通过分析研判发现，一般情况下被侵权人在就医时由医保基金先行支付。在诉讼时就医保基金支付的医疗费是否应当由侵权人赔偿，法院同时存在将医保先行支付的医疗费予以扣除和不予扣除两种裁判情形。

　　在检察官走访市医保局、市卫健局及相关医院，了解医保报销程序及相关制度，核实是否存在违规报销医保基金过程中，发现市医保局将应当由第三人承担的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的问题。

　　融合履职，治理医保基金流失“顽疾”

　　“在办理最开始的个案时，我们采取的是个案办理的方法。针对不同情况，我们要能动履职，通过多种监督路径，积极解决医保基金流失问题。”承办检察官介绍到。

　　面对法院在审理涉医保先行支付的侵权责任纠纷案件时存在裁判尺度不统一的系统性、链条性治理漏洞，枣阳市检察院以类案监督的形式向枣阳市法院提出社会治理类检察建议，督促法院加强类案审判指导，统一裁判尺度，提高裁判质量。

　　针对涉案当事人将应当由第三人承担的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，枣阳市检察院向枣阳市医保局发出磋商函，督促枣阳市医保局依法履行医保基金监管的法定职责，加强对医保基金报销的审核力度，追回违规报销的医保基金。其中1人退回报销金额，对拒不退回违规报销金额的2人以涉嫌医保诈骗向公安机关移送的犯罪线索，检察机关通过正向衔接及时进行法律监督。

　　枣阳市检察院坚持一体化履职，融合公益诉讼检察、刑事检察、民事检察监督职能，通过个案办理-类案监督-诉源治理的监督路径，形成法律监督的聚合效应。

　　机制建设，筑牢医保基金安全“防护网”

　　为加强法检互相协作配合，形成常态化沟通协调机制。枣阳市检察院与枣阳市法院进行交流会商，在枣阳市法院成立了法律监督与协作配合办公室，并会签《关于健全完善监督制约与协作配合机制促进法律监督工作实施办法的意见》。

　　“法律虽赋予了社保机构追偿权，社保机构和司法机关存在信息壁垒，无法及时了解信息，行使追偿权，有时候也会出现被追偿人拒绝退还违规报销的医保费用的情况。”在检察官回访相关单位时，工作人员提出了工作开展难点。

　　为打破信息壁垒，从源头上堵塞医保基金监管漏洞，2023年6月，枣阳市检察院联合枣阳市法院、枣阳市医保局召开涉医保基金追偿协作配合工作机制座谈会。会议明确了法院每月向医保局通报涉医保案件信息，医保局及时进行核实后可以作为第三人参与诉讼，以此避免“一案双赔”。同时就实现信息互通共享、强化涉医保基金民事行政监督、深化检察公益诉讼监督协作、合力打击涉医保基金领域违法犯罪、加强调查取证协作、同堂培训交流学习、联合开展法治宣传活动等达成共识，三方会签了《关于医疗保险基金追偿协作的工作机制》。通过外部联动和内部协作，综合运用民事与行政、刑事、公益诉讼衔接机制，实现监督效能最大化，筑牢医保基金安全“防护网”，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。